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お名前（代表者）
生年月日大正昭和平成令和年 月 日
性別男女
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※数え年について
生まれた日を「1歳」と数え、正月（1月1日）が来ると年を取ります。 例えば12月31日生まれの人は、翌日には2歳になります。
数え年※ 歳
祈願名
御札の種類普通札木札
祈願料合計 円
奉納の方法現金書留郵便・銀行振込クレジット持参または当日受付で
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